Qu’est-ce que le contrat d’accès aux soins OPTAM ?

Le tarif des consultations médicales est un paramètre à ne pas négliger lors du choix d’un praticien beaucoup appliquent des dépassements d’honoraires. L'OPTAM a ainsi été créé afin d’encourager à la modération des tarifs pratiqués. Voici ce qu'il faut savoir sur le successeur du contrat d’accès aux soins.

Qu’est-ce que le contrat d’accès aux soins OPTAM ?
Conséquences en matière de tarifs et de remboursements

Que ce soit les médecins généralistes ou les médecins spécialistes, de nombreux praticiens appliquent des dépassements d’honoraires. Depuis 2014, l’Assurance maladie propose à ces médecins libéraux d’adhérer au contrat d’accès aux soins, nouvellement baptisé « OPTAM » (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée), afin d’encourager à la modération des tarifs pratiqués. Ce contrat n’est pas sans conséquences sur le remboursement accordé aux patients, voyons comment.

Contrat d’accès aux soins OPTAM : définition

Pour bien comprendre : rappels sur la notion de médecin de secteur 1 / secteur 2

Parmi les professionnels de santé, il existe une différence entre ceux de secteur 1 et ceux de secteur 2. On retrouve ces mentions sur les ordonnances, sur les sites présentant les praticiens (exemple : doctolib.fr, …). Souvent, le patient ne s’attarde pas sur ces précisions, … à tort.

Concrètement, cette subdivision renvoie aux spécificités suivantes :

  • Les médecins de secteur 1 appliquent les tarifs conventionnés de la sécurité sociale
  • Les médecins de secteur 2 fixent librement le prix de leurs consultations avec des tarifs souvent bien au-dessus des montants conventionnés.

L’OPTAM

Bien que libres de fixer leurs tarifs, les médecins de secteur 2 ont la possibilité de limiter les dépassements d’honoraires tout en améliorant le remboursement des mutuelles santé en s’engageant sur une Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM), anciennement appelée contrat d’accès aux soins.

L’OPTAM renvoie donc, en pratique, à un contrat signé par le praticien avec l’assurance maladie.

Focus sur les tarifs pratiqués

Le tarif d’une consultation chez un généraliste conventionné de secteur 1 est fixé à 25 €. Auprès d’un généraliste conventionné de secteur 2 qui adhère à l’OPTAM, le coût moyen constaté pour une consultation s’élève à 50 €. Pour ceux qui n’ont pas conventionné avec l’assurance maladie via l’OPTAM, le prix de la consultation est libre.

Au-delà de ces différences liées à la tarification, le contrat d’accès aux soins OPTAM emporte des conséquences en matière de remboursement, et donc, de reste à charge pour le patient.

OPTAM : avantage en matière de tarifs et remboursement Sécurité sociale

L’engagement OPTAM est effectif pour une durée de 1 an (prolongé par tacite reconduction) et procure des avantages pour les patients :

  • les tarifs des prestations restent identiques pendant cette durée d’un an minimum
  • la base de remboursement de la sécurité sociale est alignée sur les tarifs des professionnels de secteur 1 (Exemple : une consultation chez le dermatologue facturée 40 € est remboursée à 70 % sur une base de 28 €, soit 18,60 €. Hors tarifs OPTAM, la base de la sécurité sociale est de 23 €, soit un remboursement de 15,10 €).

En pratique, cet engagement oblige les professionnels de secteur 2 à ne pas augmenter le niveau moyen de leurs dépassements d’honoraires, ni la part de leur activité faisant l’objet de dépassements durant toute la période du contrat.

A noter : les avantages concernent aussi les médecins qui au travers de cet accord attirent davantage de patients et bénéficient d’une prise en charge partielle de leurs cotisations sociales santé et retraite.

Une meilleure prise en charge des mutuelles santé

Si en plus de s’orienter vers un professionnel de santé engagé sur l’OPTAM, le patient a souscrit une mutuelle santé compatible avec ce contrat tarifaire (contrat dit « responsable »), il est certain d’obtenir un remboursement optimal de sa consultation, tout en sachant que les mutuelles proposent une prise en charge différente des dépassements d’honoraires, selon les garanties souscrites.

Les mutuelles participent donc elles aussi à la mise en place d’un processus gagnant-gagnant grâce à l’OPTAM.

Pour en savoir plus sur les spécificités liées à la prise en charge des consultations par la mutuelle, il convient de consulter les conditions de remboursement liées à l’option souscrites.

Les limites de l’engagement tarifaire

Cet engagement repose sur la base du volontariat et seul un tiers des médecins de secteur 2 se sont engagés dans la démarche.

Par conséquent, cette pratique ne permet pas de diminuer sensiblement le montant total des dépassements d’honoraires puisque les médecins qui n’y adhèrent pas peuvent continuer de piloter leurs dépassements selon leur bon vouloir.

D’autre part, pour les médecins signataires, l’engagement porte sur un niveau moyen de dépassements d’honoraires et non sur un montant moyen ou maximum. Cette subtilité leur permet certes de recevoir plus de patients au tarif conventionné, mais elle ne les empêche nullement de facturer plus de dépassements à une autre partie de leur clientèle !

Savoir si le praticien adhère à l’OPTAM

Avant de prendre rendez-vous avec un nouveau praticien, il est important de connaître sa tarification pour éviter les mauvaises surprises en termes de remboursement.

Si ces mentions ne figurent pas parmi les informations accessibles au (futur) patient, ce dernier pourra :

  • questionner directement le secrétariat du praticien lors de la prise de rendez-vous
  • consulter l’annuaire mis en place par l’assurance maladie. Celui-ci précise pour chaque praticien, ses coordonnées, les actes médicaux pratiqués, ses tarifs ainsi que s’il est adhérent ou non au contrat d’accès aux soins OPTAM 2018.

A lire aussi :

Continuer à lire