Les dépassements d’honoraires sont-ils remboursés ?

Qu'est-ce qu'un dépassement d’honoraire ? Peut-on se le faire rembourser ? Voici les règles fondamentales à connaître avant de consulter un professionnel.

Les dépassements d’honoraires sont-ils remboursés ?
Ce qu'il faut savoir sur les dépassements d’honoraires

Le dépassement d’honoraires équivaut à la différence entre le tarif de consultation demandé par un professionnel de la santé et le montant de la base du remboursement de la Sécurité Sociale. On vous dit tout ce que vous devez savoir sur le remboursement des consultations lorsque les médecins pratiquent un tarif supérieur à celui qui est pris comme base de remboursement.

Dépassement d’honoraires et remboursement

Ce que rembourse la Sécurité Sociale

Lorsque vous payez une consultation chez un professionnel de santé ou que vous faites une demande pour un acte médical, une partie de la somme que vous avez avancée vous est ensuite remboursée par la Sécurité Sociale. Il s’agit du montant correspondant à ce qui s’appelle la base du remboursement, une échelle mise en place par la Sécurité Sociale.

La somme restante entre ce que la Sécurité Sociale a remboursé et la somme que vous avez avancée correspond donc à ce que l’on appelle le dépassement d’honoraires.

La Sécurité Sociale ne rembourse donc en aucun cas les dépassements d’honoraires, qui restent soit à votre charge, soit à celle de votre mutuelle. Elle considère que si les personnes choisissent de consulter un praticien qui pratique le dépassement d’honoraires, ce n’est pas à la Sécurité Sociale de prendre en charge ce surcoût, qui peut parfois être très important.

Les différents secteurs d’exercice des médecins

Les médecins doivent afficher explicitement leurs tarifs de consultation et notamment préciser à tous leurs patients s’ils exercent dans les limites du secteur 1 ou du secteur 2. On constate généralement que les professionnels de santé exerçant en secteur 1 appliquent des tarifs dits conventionnés, qui correspondent à la limite de la base du remboursement fixé par le Sécurité Sociale.

En revanche, les praticiens du secteur 2 affichent des tarifs comportant des dépassements d’honoraires. Ils sont libres de fixer eux-mêmes leurs propres tarifs et les consultations sont donc plus chères.

Quant aux quelques médecins du secteur 3, ils fixent librement leurs tarifs et sont hors convention. Il y a moins de 1 000 praticiens en France qui sont dans ce dernier secteur.

Comment la mutuelle rembourse-t-elle les consultations avec dépassement d’honoraires ?

La mutuelle à laquelle vous avez souscrit vient compléter le remboursement de la somme que vous avez réglée, en plus de celui de la Sécurité Sociale. Il s’agit d’une complémentaire santé, donc la prise en charge par l’organisme de mutuelle permet de prendre le relais sur la Sécurité Sociale et de compléter le remboursement autorisé. Cependant, suivant les mutuelles, les règles ne sont pas les mêmes…

Attention : toutes les mutuelles ne remboursent pas la totalité des dépassements d’honoraires, chacune comporte ses propres spécificités en fonction des domaines médicaux concernés.

Pour savoir ce qu’il en est pour vous, vous devez regarder le taux de remboursement proposé pour chaque poste de dépense médical : orthodontie, lunettes, hospitalisations, maternité, etc.

Chaque mutuelle indique le plafond de remboursement, qui correspond à un taux indiqué en pourcentage : 200 %, 300 %… Un taux de 200 % par exemple signifie que la mutuelle permet de rembourser jusqu’à 2 fois le taux du remboursement fixé par la Sécurité Sociale, cela ne veut pas dire que vous recevrez deux fois le montant déboursé ! Il faut donc voir quel est la prise en charge de base pour avoir une idée précise de la somme (et non du pourcentage) prise en charge par les mutuelles. Pensez à bien regarder ces taux de remboursement des mutuelles et à privilégier les postes de dépense qui vous concernent le plus.

Quelles sont les mutuelles qui remboursent le mieux les dépassements d’honoraires ?

Ce n’est pas tant le choix de la mutuelle qui importe si l’on souhaite être bien remboursé en cas de dépassement d’honoraires, mais plutôt le choix du contrat. Toutes les mutuelles offrent différentes formules de complémentaires santé. La plus basique est la moins couteuse mais également celle qui offre les taux de remboursement les plus faibles, il est rare que les formules de base prennent en charge les dépassements d’honoraires. Il faut souvent passer sur une formule plus complète et donc plus chère pour que les dépassements soient remboursés.

Il faut ensuite que chacun fasse un calcul en prenant en compte le surcoût par rapport à une formule inférieure, et l’argent versé chaque année aux médecins pour les dépassements d’honoraires. Parfois, mieux vaut accepter de payer un peu plus au médecin et réduire sa cotisation mensuelle à la mutuelle.

Que faire si ma mutuelle obligatoire ne prend pas en charge les dépassements d’honoraires ?

Avec l’obligation pour les employeurs de fournir une mutuelle à leurs salariés, un nouveau problème se pose : que faire si l’on souhaite avoir un contrat plus avantageux que celui proposé par l’employeur ? Il faut dans ce cas consulter sa mutuelle et faire une demande de surcomplémentaire santé qui viendra compléter en fonction de vos besoins l’offre d’une complémentaire santé si vous jugez celle-ci insuffisante.

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