Morgane De Abrantes
Morgane De Abrantes
16 Fév, 2018 - 08:13
Quelle est la différence entre une mutuelle et une assurance santé ?

Quelle est la différence entre une mutuelle et une assurance santé ?

Morgane De Abrantes

L’univers de l’assurance santé est composé de mutuelles, de complémentaires, de surcomplémentaires, etc. Comment s’y retrouver ? Nous vous proposons de découvrir la différence entre une mutuelle et une assurance santé

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Mutuelle et assurance santé sont considérées comme de parfaits synonymes. Bien que cela soit le cas dans les grandes lignes car toutes deux partagent un objectif commun, il existe pourtant des différences substantielles, notamment en termes de philosophie de souscription. Faisons le point sur ces prestataires de complémentaire santé.

Mutuelle et assurance santé : un objectif commun

La sécurité sociale, via l’assurance maladie, assure la couverture des frais de santé des personnes qui y sont affiliées.

La prise en charge accordée au bénéficiaire ne couvre pas la totalité des dépenses engagées. Reste ainsi à la charge de l’assuré le « ticket modérateur » : son montant sera plus ou moins important selon la nature des dépenses (consultations, médicaments, vaccins) et la catégorie du produit ou de la prestation (praticien conventionné ou non, médicaments à vignette bleue ou blanche).

Les éventuels dépassements d’honoraires des médecins, ainsi que certaines dépenses onéreuses (dentaire, optique) ne sont pas non plus remboursées par l’assurance maladie.

Pour disposer d’une prise en charge des frais de santé au-delà du remboursement alloué par la sécurité sociale, il est recommandé de souscrire une couverture complémentaire santé.

Cette prestation est proposée par les mutuelles et les assurances santé.

Assurance santé et mutuelle santé sont souvent confondues alors que ces deux termes sont bel et bien différents. Si leur finalité reste le même, à savoir rembourser tout ou partie des frais de santé non couverts par la Sécurité sociale, ces deux structures présentent quelques différences, notamment en termes de statut.

Qu’est-ce qu’une mutuelle ?

Statut

La mutuelle est une société de personnes à but non lucratif régie par le Code de la Mutualité. Son fonctionnement repose sur des valeurs spécifiques, au premier rang desquels figure la solidarité entre les personnes membres pour le remboursement des frais médicaux.
La mutuelle est gérée par une assemblée générale et un conseil d’administration dont les représentants, bénévoles, sont désignés par les adhérents eux-mêmes.

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Adhérent et mutuelle

L’adhérent d’une mutuelle est considéré comme faisant partie du groupement de personnes. Il est véritablement associé à sa gestion. Par conséquent, il sera régulièrement informé de la situation de la mutuelle, notamment financière.
C’est la raison pour laquelle les adhérents reçoivent fréquemment des délégations de pouvoirs à retourner au siège de l’organisme, afin de faire valoir leur voix en cas de vote d’orientations ou de décisions importantes relatives au fonctionnement de la structure.

Bénéfices

La création de bénéfices n’est pas l’objet de la mutuelle. Si des profits sont néanmoins réalisés par la structure mutualiste, le conseil d’administration pourra prendre la décision de reverser une partie de ceux-ci aux membres ou de créer une réserve d’argent en prévision de périodes de sollicitation supérieures aux ressources collectées.

Adhésion

Lorsqu’une personne souhaite bénéficier d’une complémentaire santé via les services d’une mutuelle, elle signe un bulletin d’adhésion. Elle versera ensuite à la mutuelle une cotisation en contrepartie des garanties.

Qu’est-ce qu’une assurance santé ?

Statut

Contrairement à la mutuelle, une compagnie d’assurance santé prend la forme d’une société commerciale, régie par les dispositions du code de commerce. Elle fournit des prestations commerciales (contrats de complémentaire santé) dont le montant est fixé en fonction de la sollicitation individuelle.

Adhérent et assurance santé

Les adhérents sont avant tout des clients qui ne détiennent aucun pouvoir en matière d’administration de la compagnie d’assurance santé.

Bénéfices

La finalité de l’activité de la société d’assurance santé est lucrative. Lorsque celle-ci génère des bénéfices, ce ne sera pas les adhérents qui en bénéficieront mais les actionnaires.

Adhésion

Lorsqu’une personne souscrit une complémentaire santé auprès d’une assurance santé, elle signe un contrat commercial. Elle versera une prime d’assurance en contrepartie des garanties souscrites.

Mutuelle et assurance santé : quelles différences au quotidien ?

En matière de remboursement

Hormis leurs différences de statut, le fonctionnement de la mutuelle et de l’assurance santé reste identique : ces deux acteurs agissent en interaction avec la Sécurité Sociale et peuvent même partager une plateforme commune pour le tiers-payant.

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En matière de conditions contractuelles

Mutuelle et assurance santé se distinguent sur un point fondamental quant aux conditions de souscription du contrat : une mutuelle ne peut pas demander de remplir un questionnaire médical lors de la souscription. Elle est dans l’obligation d’accepter le demandeur en tant qu’adhérent.

A l’inverse, l’assurance santé peut exiger de renseigner un questionnaire médical notifiant notamment les antécédents pathologies qu’a rencontré le demandeur ou dont il souffre encore.
Cet élément peut se révéler de grande importance lors de la recherche d’un contrat de complémentaire santé.

Trouver le meilleur contrat de complémentaire santé

Le marché de la complémentaire santé est l’un des plus concurrentiels en France.
Pour trouver le meilleur contrat, il est recommandé de faire le point sur ses attentes spécifiques en termes de garanties, ainsi que sur le budget qui peut être alloué à ce poste de dépenses.

Mutuelle et assurance santé proposent généralement des forfaits de prise en charge pour les dépenses médicales restant à charge de l’assuré. En considération de son état de santé, la recherche de la meilleure complémentaire santé devra se faire en prenant en compte ces forfaits.

Ainsi par exemple, une personne ayant une forte correction de myopie devra se tourner vers la structure qui propose une prise en charge importante pour ce type de dépenses, indispensables pour l’assuré.

Pour effectuer un premier tri parmi les prestataires de complémentaire santé, il est possible de recourir aux comparateurs en ligne : assurland, le comparateur assurance, lelynx, etc.

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