L’assurance maladie est un avantage qui permet aux Français de bénéficier de la prise en charge des dépenses en cas de maladie, d’accident du travail, etc… mais pas entièrement. C’est ce que l’on appelle le ticket modérateur. Mais alors, qu’est-ce qui est pris en charge et quels sont les montants ? Explications.
L’assurance maladie ne prend pas en charge la totalité des frais médicaux. Le ticket modérateur est appliqué sur toutes les prestations qui donnent droit à une prise en charge de l’assurance maladie. Il s’agit de la fraction des dépenses engagées pour frais médicaux qui restent à la charge du patient.
Le ticket modérateur, qu’est-ce que c’est ?
Lorsqu’un patient se rend à la pharmacie ou chez son médecin traitant, il se munit de sa carte vitale afin d’être pris en charge par l’assurance maladie. Mais l’organisme ne prend en charge qu’une partie des frais médicaux, le reste est à la charge du patient. C’est cela que l’on appelle le ticket modérateur. Il varie selon le type de soins et du pourcentage de remboursement.
Le montant du ticket modérateur
De manière générale, le ticket modérateur se calcule de la façon suivante : à la somme des dépenses, on enlève la part prise en charge par la sécurité sociale. Ce montant correspond au ticket modérateur avant la déduction des participations forfaitaires.
Comme évoqué ci-dessus, il n’y a pas un mais plusieurs montants concernant le ticket modérateur. Prenons l’exemple le plus courant du médecin généraliste. Sur une consultation en secteur conventionné à 25 euros, la sécurité sociale remboursera 17,50 euros. Par conséquent, le reste à charge pour le patient est de 7,50 euros. Sans compter la participation forfaitaire de 1 euro automatiquement déduite qui est à la charge du patient qui paiera donc au total 8,50 € s’il n’a pas de mutuelle pour prendre en charge le ticket modérateur. Dans ce cas de figure, le taux de participation demandé à l’assuré est de 30 % du montant de la consultation.
Hors secteur conventionné, la facture médicale peut vite grimper. Il en est de même si la visite s’est faite hors parcours de soins coordonnés. Autrement dit, sans avoir déclaré de médecin traitant ou lorsque l’on consulte un spécialiste sans avoir vu au préalable un généraliste. On passe alors de 7,50 € à 17,5 € à sortir de son porte-monnaie (18,50 € en prenant en compte la participation obligatoire d’1 euro). Dans ce cas de figure, on demande au patient une participation de 70 % au lieu de 30 %…
Pour éviter les surprises, sachez que les spécialistes qui peuvent être consultés hors parcours de soin coordonné tout en conservant un ticket modérateur à 30 % sont les gynécologues, les psychiatres mais uniquement pour les 16 -25 ans, les dentistes, les stomatologues, et les ophtalmologistes. Notons également que le patient a tout intérêt à déclarer un médecin traitant. Pour les personnes qui déménagent très fréquemment et changent de médecin, rien n’empêche de faire une nouvelle déclaration de médecin traitant chaque année.
Comment ne pas payer le ticket modérateur ?
Le reste à charge est loin d’être une fatalité. Et pour cause, il suffit tout simplement de cotiser à une mutuelle pour quelques dizaines d’euros par mois. La complémentaire santé rembourse le ticket modérateur. Notons tout de même que si le médecin pratique le dépassement d’honoraires, la sécurité sociale ne pourra pas prendre ce surplus en charge et c’est le patient qui paiera de sa poche. Dans certains cas les mutuelles peuvent prendre en charge ces dépassements d’honoraires en totalité ou en partie suivant le type de contrat que vous avez choisi.
Il y a également des situations où l’assurance maladie opère une prise en charge des soins à 100%. C’est le cas des affections longues durées mais attention, seules les pathologies inscrites sur le protocole de soins établi par le médecin sont concernées. Il s’agit par exemple des personnes diabétiques. D’autres catégories de patients sont concernées comme les femmes enceintes entre le 6ème mois de grossesse et le 12ème jour suivant l’accouchement, les personnes titulaires d’une rente militaires d’invalidité ou les bénéficiaires de la couverture maladie universelle. La prise en charge est considérée uniquement dans le cadre de soins en secteur conventionné.
Liste des affections ouvrant droit à l’exonération
Les personnes souffrant de certaines maladies ne payent pas le ticket modérateur. Voici une liste non exhaustive des affections inscrites au Décret N°2011-726 du 24 Juin 2011 :
- les maladies professionnelles et les accidents du travail,
- les tests de dépistage du VIH et de l’hépatite C,
- les accidents vasculaires cérébraux invalidants,
- les insuffisances cardiaques graves,
- les diabètes de type 1 et 2
- les insuffisances respiratoires
- les tumeurs malignes,
- les interruptions volontaires de grossesse,
- la sclérose en plaques, etc.
Quelques particularités
Pour les actes médicaux lourds, le ticket modérateur est remplacé par une participation forfaitaire de 18 €. Les IRM, scanners et transports d’urgence sont pris en charge à 100 % et n’entrent pas en compte dans le calcul du forfait.
Pour quelques médicaments, actes paramédicaux et en cas de nécessité de transport sanitaire une franchise peut être appliquée (somme à la charge du patient). Elle ne peut en aucun cas dépasser 50 € par an et par personne, elle est fixée à 0,50 € par boîte de médicaments, 0,5 € par acte paramédical (max 2 € / jour) et 2 € par transport sanitaire (max 4 € / jour).
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