Assurance Maladie : fonctionnement, financement, remboursements

L'assurance maladie est une branche du système de la sécurité sociale français qui permet aux Français de bénéficier de la prise en charge des dépenses en cas de maladie, d'accident du travail, de maternité, etc. Qui finance, comment être remboursé ? Voici tout ce qu'il faut savoir sur cet avantage dont on bénéficie.

Assurance Maladie : fonctionnement, financement, remboursements
Tout ce qu'il faut savoir sur le système d'assurance maladie en France

L’assurance maladie est un système de couverture sociale qui est loin d’être universel. Il permet aux actifs français de bénéficier de la prise en charge des dépenses en cas de maladie ou d’accident, de maternité, etc. Dans de nombreux pays, ces dépenses restent à la charge des personnes concernées. C’est une véritable chance pour les actifs français de bénéficier de ce système de solidarité. Comment fonctionne l’assurance maladie ? Qui finance ses prestations ? Qui en bénéficie ?

Qu’est-ce que l’assurance maladie

L’assurance maladie a vu le jour en 1945. Son objectif est de permettre à chacun d’accéder aux soins en assurant une prise en charge des dépenses de santé, totalement ou partiellement selon les situations.

L’assurance maladie renvoie à trois régimes auxquels l’assuré sera assujetti en fonction de situation :

  • le régime général pour les salariés (RGSS)
  • le régime agricole (MSA)
  • le régime des indépendants (RSI) pour les artisans, les commerçants, et professions libérales

Au-delà de ces grandes catégories d’affiliation, il existe des régimes dits « spéciaux » pour les salariés d’entreprises comme la SNCF, EDF, la RATP, etc.

L’Assurance maladie vise à couvrir 5 catégories de risques que sont :

Assurance maladie : le mécanisme de solidarité

Le mécanisme de l’assurance maladie suit le fonctionnement d’une assurance « classique » tout en étant une illustration du principe de solidarité nationale : l’individu verse des cotisations, et, en contrepartie, lorsqu’il fait appel à des prestations médicales (soins, produits pharmaceutiques, appareillages), il bénéficie d’une prise en charge de ces dépenses, selon des conditions prédéfinies.

Tout repose donc ici sur le principe de mutualisation : chacun participe financièrement, mais ne bénéficiera pas nécessairement d’un retour financier à hauteur de sa participation.

Qui finance ?

L’assurance maladie est financée par les cotisations des actifs, mais également par des impôts ou taxes spécifiques (notamment la CSG, ou les taxes sur le tabac, etc.).

Toute personne active cotise à l’assurance maladie : les salariés, mais également les travailleurs non-salariés (comme les auto-entrepreneurs notamment), les demandeurs d’emploi, les retraités, les étudiants de plus de 20 ans.

Le paiement des cotisations est effectué par prélèvement sur les revenus perçus (salaires, pensions de retraites, allocations chômage) ou directement par l’assuré (cas des étudiants âgés de 20 ans et plus).

Qui en bénéficie ?

L’identification en tant que bénéficiaire de l’assurance maladie se fait sur la base d’un numéro d’immatriculation à la Sécurité Sociale. Celui-ci est unique.

On peut répartir les bénéficiaires de l’assurance maladie en deux grandes catégories :

Les bénéficiaires à titre personnel

Il s’agit ici des « assurés ». On entend par « assuré » toute personne qui cotise. Aucune durée d’activité minimale n’est exigée pour bénéficier de l’assurance maladie.

A savoir : sont également reconnues comme bénéficiaires de l’assurance maladie les personnes qui résident en France de manière stable sans cotiser au régime obligatoire.

Les ayants droits

Le statut d’ayants droits renvoie aux bénéficiaires de l’assurance maladie qui ne le sont pas en leur nom propre mais en vertu de leur rattachement à une personne assurée à titre personnel. Le meilleur exemple sera ici l’enfant, ayant droit de ses parents.

A savoir : toute personne de plus de 16 ans se voit attribuer automatiquement une carte vitale. Les ayants droits reconnus comme « autonomes » ont également droit à leur propre carte vitale.

Comment sont définies les modalités de remboursements par l’assurance maladie ?

Cette question reste au cœur des préoccupations politiques actuelles mais également de celles des assurés. Chaque année, la Loi de finance pour la Sécurité sociale établit les grandes lignes financières du système de protection sociale, dont l’assurance maladie (financement, conditions de prise en charge, etc.) avec comme fil rouge cette préoccupation : comment assurer que chacun puisse bénéficier d’une prise en charge financière au titre du risque maladie tout en conservant l’équilibre du système ?

Dans la majorité des cas, les frais de santé ne sont pas remboursés en totalité. Le montant de ces remboursements varie en fonction des conventions conclues avec les professionnels.

Le reste à charge pour l’assuré est appelé « ticket modérateur ». Les mutuelles (assurances complémentaires santé) prendront le relais pour rembourser, totalement ou partiellement, selon les garanties souscrites, le reliquat non pris en charge par l’assurance maladie.

Exemple : une consultation auprès d’un médecin généraliste est remboursée à hauteur de 70% par l’assurance maladie (dès lors que le praticien est conventionné), les 30% restants seront pris en charge par la mutuelle de la personne concernée.

Comment être remboursé par l’assurance maladie ?

Pour pouvoir obtenir le remboursement des dépenses de santé (consultations médicales, achat de médicaments, frais d’hospitalisation, etc.), l’assuré devra produire sa carte vitale.

Cette carte permet la télétransmission de la feuille de soins à la caisse d’assurance maladie. Le remboursement interviendra ensuite sous quelques jours.

Assurance maladie et sécurité sociale

Assurance Maladie et sécurité sociale ne se recoupent pas : l’assurance maladie est un sous-ensemble de la sécurité sociale, elle en constitue une des cinq branches, aux côtés des branches Famille, Retraite, accidents du travail et maladies professionnelles, et recouvrement.

Pour en savoir plus : ameli.fr

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