Samantha Soreil
Samantha Soreil
18 Mar, 2019 - 10:43
Quelles sont les modalités de remboursement de la Sécurité Sociale ?

Quelles sont les modalités de remboursement de la Sécurité Sociale ?

Samantha Soreil

Quelle est la base de remboursement de la Sécurité sociale ? Voici quelques éléments indispensables à connaître pour bien en comprendre le mécanisme.

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Le remboursement des frais de santé (soins, appareillages, consultations, etc.) est assuré par la Sécurité sociale. Les modalités de ce remboursement répondent à des règles définies annuellement par le législateur afin d’assurer l’équilibre du système. Voici quelques éléments indispensables à connaître pour bien comprendre le mécanisme en ce qui concerne la base de remboursement de la Sécurité sociale.

La base de remboursement de la sécurité sociale 2019

La prise en charge des frais médicaux dont bénéficie l’assuré est opérée sur la base de forfaits de référence fixés par la Sécurité sociale. Le remboursement de la Sécurité sociale correspond à un pourcentage de ce forfait de référence. Ainsi, pour une consultation chez un généraliste par exemple, la base de remboursement de la Sécurité sociale est fixée à 25 €. Sur ce forfait, l’assuré bénéficie d’une prise en charge à hauteur de 70 % soit 17,50 € (base de remboursement de la sécurité sociale 2019).

Attention ! Cette base de remboursement ne correspond pas aux dépenses réellement engagées par l’assuré, ces dernières pouvant être largement supérieures à la base de remboursement retenue par la Sécurité sociale. C’est notamment le problème qui se pose lorsque les médecins pratiquent des dépassements d’honoraires.

L’articulation entre le remboursement de la Sécurité sociale et les mutuelles complémentaires

Base de remboursement de la Sécurité sociale et mutuelle

Lorsque le remboursement de la sécurité sociale ne couvre pas l’intégralité des frais réels, le reliquat est à la charge de l’assuré, à moins que ce dernier n’ait souscrit une mutuelle complémentaire. Dans ce cas, les modalités de prises en charge par la mutuelle dépendront des garanties du contrat du bénéficiaire. Les mutuelles interviennent généralement en référence à la base de remboursement de la sécurité sociale.

Exemple : pour la consultation chez le généraliste remboursée à 70 % de la base de référence de la sécurité sociale par cette dernière, la mutuelle complèterait à hauteur de 30 % (à noter : pour ce cas précis, 1 € de participation forfaitaire reste à la charge de l’assuré).

À savoir : des forfaits annuels par type de dépenses peuvent également être alloués par la mutuelle complémentaire, indépendamment de la prise en charge de la sécurité sociale. Cette modalité est intéressante pour l’assuré qui, en l’absence de remboursement par la sécurité sociale bénéficiera néanmoins d’une prise en charge (exemple : lentilles de contact non remboursées par la sécurité sociale mais couvertes par un forfait optique lentilles annuel de 200 € par la mutuelle).

La surcomplémentaire santé, un niveau de remboursement supplémentaire

Un nouveau produit est récemment arrivé sur le marché de l’assurance, il s’agit de la surcomplémentaire santé. Depuis 2018, les mutuelles proposées par les employeurs sont obligatoires, les salariés ont donc tous une complémentaire santé payée en partie par leur entreprise. S’il s’agit à première vue d’un véritable avantage, nuançons ce jugement…

En effet, les salariés n’ont pas toujours le choix quant au niveau de couverture proposé par cette complémentaire santé. Certains employeurs vont à l’économie et souscrivent pour tous leurs salariés les contrats les plus basiques. D’un autre côté, certaines personnes ont besoin d’un niveau de couverture important (c’est notamment le cas si l’on anticipe des rendez-vous pour des soins dentaires ou optiques fréquents). Dans ce cas, les assurances proposent une surcomplémentaire santé : le premier niveau de remboursement est assuré par la Sécurité sociale, le second par la complémentaire, et s’il reste des frais à régler c’est la surcomplémentaire qui prend le relais.

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Le tiers payant : l’anticipation du remboursement par la Sécurité sociale

Afin de dispenser les assurés des avances de frais, certaines dépenses peuvent faire l’objet du « tiers payant ». Le tiers payant consiste à ne faire régler à l’assuré que la partie non couverte par la prise en charge de la sécurité sociale (ce qui correspond à la part couverte par sa mutuelle et/ou restant à sa charge). Au lieu de bénéficier d’un remboursement de la sécurité sociale a posteriori, l’assuré n’avance pas les frais et le financement de la sécurité sociale s’impute automatiquement sur la somme due.

Attention ! Le tiers payant ne fonctionne pas pour toutes les prestations, ni chez tous les prestataires (médecins, pharmacies, etc.).

Quelle est la base de remboursement de la Sécurité sociale ?

Le taux de remboursement va varier suivant plusieurs critères :

  • Le type de médecin consulté, s’il s’agit d’un généraliste ou d’un spécialiste.
  • Le secteur d’activité (1 ou 2) joue également.
  • Le contexte de la consultation va aussi impacter la base de remboursement de la Sécurité sociale : elle variera suivant le lieu du rendez-vous (au cabinet ou à domicile), suivant l’horaire de prise en charge (sur les horaires de consultation ou en urgence, la nuit, etc.).
  • Notez que si vous n’avez pas choisi de médecin traitant, la base de remboursement sera moins élevée si vous consultez un généraliste. De même, si vous consultez directement un spécialiste sans passer par votre médecin traitant, la base est réduite.

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